In einer k\u00fcrzlich gef\u00fchrten Diskussion tauchten zwei auf den ersten Blick sehr einfache Fragen auf: \u201eVerf\u00fcgen Sie \u00fcber eine standardisierte Behandlung f\u00fcr eine bestimmte Erkrankung?\u201c und \u201eWoher wissen Sie, dass es Ihrem Patienten tats\u00e4chlich besser geht, insbesondere wenn er unter chronischen Schmerzen leidet?\u201c<\/p>\n\n
Diese beiden Fragen verdienen wahrscheinlich mehr Beachtung, als es auf den ersten Blick scheint. Sie stellen unser Verst\u00e4ndnis von Behandlungsqualit\u00e4t in der Osteopathie direkt in Frage. Sollten wir versuchen, in derselben klinischen Situation eine identische Behandlung durchzuf\u00fchren? Oder sollten wir unsere Bem\u00fchungen um Standardisierung vielmehr darauf konzentrieren, wie wir argumentieren, Ziele definieren und die Ergebnisse unserer Behandlungen bewerten?<\/p>\n\n
Diese Unterscheidung ist von grundlegender Bedeutung.<\/p>\n\n
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Standardisierung ist in vielen Bereichen des Gesundheitswesens unverzichtbar. Sie erm\u00f6glicht es, bestimmte ungerechtfertigte Abweichungen in der Praxis zu reduzieren, die Sicherheit zu verbessern und die Ergebnisse besser vergleichbar zu machen.<\/p>\n\n
Es k\u00f6nnte daher logisch erscheinen, dieselbe Logik auf die manuelle Therapie anzuwenden: Einer bestimmten Erkrankung w\u00fcrde ein bestimmtes Therapieprotokoll entsprechen.<\/p>\n\n
Diese Vorstellung erweist sich jedoch schnell als zu vereinfachend, wenn man sie mit der klinischen Realit\u00e4t konfrontiert.<\/p>\n\n
Zwei Patienten mit chronischen R\u00fcckenschmerzen k\u00f6nnen zwar dieselbe Diagnose tragen, jedoch v\u00f6llig unterschiedliche Krankheitsbilder aufweisen. Der eine ist m\u00f6glicherweise sehr aktiv, macht sich jedoch Sorgen wegen anhaltender Schmerzen. Ein anderer hat seine Aktivit\u00e4ten aus Angst vor einer Verletzung schrittweise eingeschr\u00e4nkt. Ein dritter weist m\u00f6glicherweise nur geringe Schmerzintensit\u00e4t auf, leidet jedoch unter erheblichen beruflichen Beeintr\u00e4chtigungen. Ein vierter m\u00f6chte vor allem verstehen, was mit ihm geschieht, und Gewissheit dar\u00fcber erhalten, ob er seine Aktivit\u00e4ten wieder aufnehmen kann.<\/p>\n\n
Die Diagnose fasst den Patienten also nicht zusammen.<\/p>\n\n
Diese Tatsache ist bei chronischen Schmerzen besonders wichtig. Die ICD-11-Klassifikation erkennt chronische Schmerzen heute ausdr\u00fccklich als komplexes Ph\u00e4nomen an, dessen Beurteilung biologische, psychologische und soziale Dimensionen einbeziehen kann.<\/p>\n\n
Der Versuch, eine Behandlungstechnik systematisch einer Diagnose zuzuordnen, birgt somit die Gefahr, die Standardisierung der Versorgungsqualit\u00e4t mit der Standardisierung der therapeutischen Ma\u00dfnahme<\/strong> zu verwechseln.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Die erste Anforderung sollte wahrscheinlich nicht darin bestehen, zu bestimmen, welche Technik anzuwenden ist, sondern die klinische Situation zu verstehen.<\/p>\n\n Die Beurteilung zielt in erster Linie darauf ab, fundierte Annahmen zu treffen. Sie muss zudem diejenigen Aspekte ermitteln, die m\u00f6glicherweise eine weitere Abkl\u00e4rung, eine medizinische Behandlung oder die \u00dcberweisung an einen anderen Fachmann erfordern.<\/p>\n\n F\u00fchrt diese Phase zu der Einsch\u00e4tzung, dass eine konservative Behandlung angebracht ist, kann daraufhin eine therapeutische Strategie entwickelt werden.<\/p>\n\n Und genau hier ist die Variabilit\u00e4t der Behandlung nicht zwangsl\u00e4ufig gleichbedeutend mit mangelnder Stringenz.<\/p>\n\n Die Strategie kann die klinischen Befunde, die funktionellen F\u00e4higkeiten des Patienten, seine Erwartungen, seine Ziele, sein Umfeld, seine Vorstellungen, sein Ansprechen auf fr\u00fchere Ma\u00dfnahmen sowie das gemeinsam mit ihm festgelegte therapeutische Mandat einbeziehen.<\/p>\n\n Die manuelle Intervention wird somit zu einem Bestandteil einer umfassenderen Strategie und nicht zu einer automatischen Reaktion auf eine diagnostische Einstufung.<\/p>\n\n Die Frage lautet nicht mehr nur: \u201eWelche Technik soll ich anwenden?\u201c<\/p>\n\n sondern lautet nun: \u201eWarum wende ich diese Intervention bei diesem Patienten genau in diesem Moment an, mit welchem Ziel und wie werde ich \u00fcberpr\u00fcfen, ob sie ihm n\u00fctzt?\u201c<\/strong><\/p>\n\n Diese letzte Frage ver\u00e4ndert die Perspektive grundlegend.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Eine weitere Schwierigkeit ergibt sich, wenn man versucht, herauszufinden, was die Besserung bewirkt.<\/p>\n\n Eine Konsultation l\u00e4sst sich niemals auf die durchgef\u00fchrte Ma\u00dfnahme reduzieren.<\/p>\n\n Die Qualit\u00e4t der Beziehung zwischen Patient und Fachkraft, die gegebenen Erkl\u00e4rungen, die Erwartungen, fr\u00fchere therapeutische Erfahrungen, das Gef\u00fchl der Sicherheit sowie der Rahmen, in dem die Ma\u00dfnahme angeboten wird, bilden das, was in der Fachliteratur insbesondere als kontextuelle Effekte<\/strong> bezeichnet wird.<\/p>\n\n Es w\u00e4re jedoch \u00fcbertrieben, einen bestimmten Anteil des Therapieerfolgs allein diesen Faktoren zuzuschreiben. Aktuelle Daten zeigen gerade, dass deren Quantifizierung methodisch komplex ist. Eine im Jahr 2024 ver\u00f6ffentlichte systematische \u00dcbersichtsarbeit zu chronischen muskuloskelettalen Schmerzen konnte keinen eindeutig nachgewiesenen klinisch signifikanten Nutzen feststellen, wenn diese kontextuellen Faktoren gezielt verst\u00e4rkt wurden, wobei die Evidenzst\u00e4rke als gering eingestuft wurde.<\/p>\n\n Das bedeutet jedoch nicht, dass sie ignoriert werden sollten.<\/p>\n\n Es bedeutet vielmehr, dass die therapeutische Beziehung, die dem Patienten vermittelten Informationen und die Art der Kommunikation als Bestandteile der Versorgung betrachtet werden m\u00fcssen, ohne ihnen therapeutische Wirkungen zuzuschreiben, die sich anhand der Daten nicht belegen lassen.<\/p>\n\n Die Beruhigung liefert hierf\u00fcr ein gutes Beispiel.<\/p>\n\n Beruhigung bedeutet nicht, dem Patienten zu versprechen, dass \u201ealles in Ordnung ist\u201c. Vielmehr geht es darum, ihm zu erkl\u00e4ren, welche Schlussfolgerungen sich aus der klinischen Beurteilung vern\u00fcnftigerweise ziehen lassen, was weiterhin ungewiss ist und warum bestimmte Aspekte beruhigend wirken k\u00f6nnen. Diese Herangehensweise tr\u00e4gt dazu bei, eine koh\u00e4rente Behandlung aufzubauen, ohne die Kommunikation in eine magische Intervention zu verwandeln.<\/p>\n\n <\/p>\n\n An dieser Stelle wird die urspr\u00fcngliche Frage besonders interessant.<\/p>\n\n Anstatt zu fragen:<\/p>\n\n \u201eVerf\u00fcgen Sie \u00fcber eine standardisierte Behandlung?\u201c,<\/strong><\/p>\n\n k\u00f6nnten wir vielleicht fragen:<\/p>\n\n \u201eVerf\u00fcgen Sie \u00fcber ein ausreichend strenges und reproduzierbares Verfahren, um zu beurteilen, ob Ihre Behandlung wirkt?\u201c<\/strong><\/p>\n\n Denn die Individualisierung der Behandlung entbindet niemals von der Bewertung ihrer Ergebnisse.<\/p>\n\n Im Gegenteil, sie macht diese sogar noch notwendiger.<\/p>\n\n Wenn zwei Patienten unterschiedliche Ma\u00dfnahmen erhalten, weil sich ihre Situationen, Erwartungen und Ziele unterscheiden, ist es unerl\u00e4sslich, \u00fcber Anhaltspunkte zu verf\u00fcgen, anhand derer festgestellt werden kann, ob diese Strategien tats\u00e4chlich die angestrebten Ver\u00e4nderungen bewirken.<\/p>\n\n Wir k\u00f6nnten somit eine gewisse therapeutische Variabilit\u00e4t akzeptieren und gleichzeitig mehr Genauigkeit bei der Messung der Ergebnisse fordern.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Diese Frage gewinnt insbesondere im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen an Bedeutung.<\/p>\n\n Das Verschwinden der Schmerzen ist intuitiv ein erstrebenswertes Ziel. Es kann jedoch nicht immer als alleiniges Kriterium f\u00fcr den therapeutischen Erfolg herangezogen werden.<\/p>\n\n Chronische Schmerzen werden im Allgemeinen als seit mehr als drei Monaten anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen definiert. Ihre Auswirkungen k\u00f6nnen gleichzeitig die k\u00f6rperliche Funktionsf\u00e4higkeit, die Alltagsaktivit\u00e4ten, die Arbeit, den Schlaf, den emotionalen Zustand oder auch die soziale Teilhabe betreffen.<\/p>\n\n Hat ein Patient, dessen Schmerz von 7 auf 5 von 10 abnimmt, der jedoch wieder zur Arbeit geht, wieder zu laufen beginnt, besser schl\u00e4ft und bestimmte Bewegungen nicht mehr f\u00fcrchtet, Fortschritte erzielt?<\/p>\n\n Wahrscheinlich m\u00fcssen zumindest diese verschiedenen Aspekte gemessen werden, bevor man diese Frage beantworten kann.<\/p>\n\n Umgekehrt reicht eine punktuelle Abnahme der Schmerzintensit\u00e4t ohne Ver\u00e4nderung der Aktivit\u00e4ten, der Funktionsf\u00e4higkeit oder der f\u00fcr den Patienten wichtigen Ziele nicht unbedingt aus, um auf eine allgemeine Besserung zu schlie\u00dfen.<\/p>\n\n Die f\u00fcr die Forschung im Bereich chronischer Schmerzen entwickelten IMMPACT-Empfehlungen haben genau diese Vielschichtigkeit hervorgehoben. Sie schlagen insbesondere vor, Schmerzen, die k\u00f6rperliche Funktionsf\u00e4higkeit, die emotionale Funktionsf\u00e4higkeit, den vom Patienten angegebenen Gesamteindruck der Besserung, unerw\u00fcnschte Symptome und Ereignisse sowie die Therapietreue zu ber\u00fccksichtigen.<\/p>\n\n Auch wenn diese Empfehlungen f\u00fcr klinische Studien entwickelt wurden und kein verbindliches Protokoll f\u00fcr die osteopathische Alltagspraxis darstellen, ist ihre Logik besonders interessant: Ein komplexer Schmerz sollte wahrscheinlich nicht anhand einer einzigen Messung beurteilt werden.<\/strong><\/p>\n\n <\/p>\n\n Die Schwierigkeit besteht daher darin, ein Gleichgewicht zu finden.<\/p>\n\n Die Verwendung zahlreicher Frageb\u00f6gen kann eine betr\u00e4chtliche Datenmenge liefern, ohne zwangsl\u00e4ufig die klinische Entscheidungsfindung zu verbessern. Umgekehrt birgt die blo\u00dfe Frage \u201eNa, geht es Ihnen besser?\u201c die Gefahr einer subjektiven Beurteilung, die von Konsultation zu Konsultation nur schwer vergleichbar ist.<\/p>\n\n Zwischen diesen beiden Extremen gibt es wahrscheinlich einen pragmatischen Weg.<\/p>\n\n Eine einfache Messung der Schmerzintensit\u00e4t kann mit einem an die klinische Situation angepassten Funktionsindikator und einer vom Patienten berichteten Gesamtbeurteilung der Ver\u00e4nderung kombiniert werden.<\/p>\n\n Je nach Situation k\u00f6nnen verschiedene PROMs diese Beurteilung erg\u00e4nzen. Wichtig ist wahrscheinlich nicht, immer mehr Instrumente anzuh\u00e4ufen, sondern diejenigen auszuw\u00e4hlen, die tats\u00e4chlich das messen, was f\u00fcr diesen Patienten von Bedeutung ist, und diese konsequent genug wiederzuverwenden, um eine Entwicklung beobachten zu k\u00f6nnen.<\/p>\n\n In der Fachliteratur wird zudem darauf hingewiesen, dass nicht alle bei chronischen Schmerzen eingesetzten PROMs \u00fcber dieselben metrologischen Eigenschaften verf\u00fcgen und dass eine betr\u00e4chtliche Anzahl von Studien nach wie vor nur einen Teil der empfohlenen Dimensionen untersucht.<\/p>\n\n Die Messung muss daher weiterhin im Dienste der klinischen Praxis stehen.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Schlie\u00dflich gibt es eine besonders einfache und manchmal zu selten genutzte Messgr\u00f6\u00dfe: das gemeinsam mit dem Patienten festgelegte Ziel.<\/strong><\/p>\n\n Wieder 30 Minuten spazieren gehen zu k\u00f6nnen.<\/p>\n\n Eine Nacht durchschlafen, ohne mehrmals durch Schmerzen geweckt zu werden.<\/p>\n\n Schrittweise wieder mit dem Laufen beginnen.<\/p>\n\n Sein Kind tragen zu k\u00f6nnen.<\/p>\n\n Wieder zur Arbeit zur\u00fcckzukehren.<\/p>\n\n Die Angst vor bestimmten Bewegungen abzubauen.<\/p>\n\n Diese Ziele verorten die Messung im realen Leben.<\/p>\n\n Sie erm\u00f6glichen es zudem, eine Ver\u00e4nderung eines Symptoms von einer f\u00fcr die betroffene Person bedeutenden Verbesserung zu unterscheiden. Die Arbeiten von IMMPACT betonen \u00fcbrigens seit langem die Notwendigkeit, zwischen statistischem Unterschied und klinischer Bedeutung der beobachteten Ver\u00e4nderung zu unterscheiden.<\/p>\n\n Dieser Ansatz ver\u00e4ndert zudem unsere Vorstellung vom therapeutischen Erfolg.<\/p>\n\n Bei bestimmten anhaltenden Schmerzen ist das realistische Ziel nicht unbedingt die vollst\u00e4ndige Schmerzfreiheit. Es kann vielmehr darin bestehen, die Funktion, die Selbstst\u00e4ndigkeit, das Vertrauen in die Bewegung und die Teilnahme an wichtigen Aktivit\u00e4ten zu steigern, obwohl bestimmte Symptome weiterhin bestehen.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Der Sinn der Messung besteht letztendlich nicht darin, eine weitere Zahl in der Patientenakte zu erfassen.<\/p>\n\n Sie muss zu einer Entscheidung f\u00fchren.<\/p>\n\n Wenn der Patient Fortschritte in Richtung der festgelegten Ziele macht, kann die Strategie fortgesetzt oder schrittweise reduziert werden.<\/p>\n\n Macht er keine Fortschritte, muss uns die Messung dazu veranlassen, die Situation zu hinterfragen.<\/p>\n\n Ist unsere urspr\u00fcngliche Hypothese nach wie vor zutreffend?<\/p>\n\n War das therapeutische Ziel realistisch?<\/p>\n\n Entspricht die vorgeschlagene Behandlung tats\u00e4chlich dem identifizierten Problem?<\/p>\n\n Gibt es Faktoren, die wir nicht ausreichend ber\u00fccksichtigt haben?<\/p>\n\n Sollten wir unsere Strategie \u00e4ndern, eine zus\u00e4tzliche Meinung einholen, mit einem anderen Fachmann zusammenarbeiten oder unsere Behandlung beenden?<\/p>\n\n Vielleicht liegt genau darin eine der wichtigsten Funktionen der Standardisierung: nicht, uns vorzuschreiben, wie alle Patienten zu behandeln sind, sondern uns davon abzuhalten, eine Strategie auf unbestimmte Zeit fortzusetzen, nur weil sie uns sinnvoll erscheint.<\/strong><\/p>\n\n <\/p>\n\n Der Gegensatz zwischen standardisierter und individueller Behandlung ist wahrscheinlich zu vereinfachend.<\/p>\n\n Bestimmte Aspekte der Versorgung m\u00fcssen standardisiert werden: die Erkennung von Situationen, die eine \u00dcberweisung erfordern, bestimmte Elemente der klinischen Entscheidungsfindung, die Festlegung von Zielen, die R\u00fcckverfolgbarkeit, der sachgerechte Einsatz validierter Instrumente und vor allem die Neubewertung.<\/p>\n\n Andere Aspekte m\u00fcssen weiterhin an den jeweiligen Patienten angepasst werden k\u00f6nnen.<\/p>\n\n Es geht also m\u00f6glicherweise nicht darum, zwischen Standardisierung und Individualisierung zu w\u00e4hlen.<\/p>\n\n Vielmehr geht es darum, zu bestimmen , was standardisiert werden sollte und was individuell gestaltet bleiben muss<\/strong>.<\/p>\n\n Ein und dieselbe Diagnose kann dieselbe klinische Wachsamkeit und dieselben Anforderungen an die Beurteilung erfordern, ohne dass dabei genau dieselbe Behandlung notwendig ist.<\/p>\n\n Diese Unterscheidung k\u00f6nnte einen interessanten Weg f\u00fcr die Weiterentwicklung unserer Praxis darstellen.<\/p>\n\n Vielleicht m\u00fcssen wir nicht alle unsere Behandlungen vereinheitlichen, um unsere Versorgung strenger zu gestalten.<\/p>\n\n Wir m\u00fcssen jedoch in der Lage sein zu erkl\u00e4ren , warum wir eingreifen, was wir ver\u00e4ndern wollen, wie wir dies messen werden und wann wir bereit sind, die Strategie zu \u00e4ndern, falls sie nicht funktioniert.<\/strong><\/p>\n\n Die Standardisierung w\u00fcrde sich dann nicht mehr auf die handwerkliche Ausf\u00fchrung beziehen.<\/p>\n\n Sie w\u00fcrde vielmehr unsere klinischen Anspr\u00fcche betreffen.<\/p>\n\n Pascal Pagano. Literaturverzeichnis<\/strong><\/p>\n\n Saueressig T, Owen PJ, Pedder H, Arora NK, Simons M, Kaczorowski S u. a. Verbesserung der Behandlungsergebnisse durch die Beziehung zwischen Patient und Behandler, Behandlungs\u00fcberzeugungen oder das therapeutische Umfeld: eine systematische \u00dcbersicht mit Metaanalyse kontextueller Effekte bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen. J Orthop Sports Phys Ther<\/em>. 2024;54(7):440\u2013456. doi:10.2519\/jospt.2024.12259. <\/p>\n\n Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R u. a. Chronische Schmerzen als Symptom oder als Erkrankung: die IASP-Klassifikation chronischer Schmerzen f\u00fcr die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-11). Pain<\/em>. 2019;160(1):19\u201327. doi:10.1097\/j.pain.0000000000001384. <\/p>\n\n Nicholas M., Vlaeyen J. W. S., Rief W., Barke A., Aziz Q., Benoliel R. et al. Die IASP-Klassifikation chronischer Schmerzen f\u00fcr die ICD-11: chronische prim\u00e4re Schmerzen. 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Die Behandlung beschr\u00e4nkt sich nicht auf die Technik<\/h2>\n\n
Vielleicht sollten wir das \u201eschlechte Element\u201c standardisieren<\/h2>\n\n
Doch was bedeutet \u201ees geht mir besser\u201c eigentlich wirklich?<\/h2>\n\n
Messen, ohne die Konsultation in ein Labor zu verwandeln<\/h2>\n\n
Vom Schmerz zum Ziel des Patienten<\/h2>\n\n
Neubewertung zur Entscheidungsfindung<\/h2>\n\n
Das Richtige standardisieren<\/h2>\n\n