Da una recente discussione sono emerse due domande apparentemente molto semplici: \u00abHai un trattamento standardizzato per una determinata patologia?\u00bb e \u00abCome fai a sapere che il tuo paziente sta davvero meglio, soprattutto quando soffre di dolore cronico?\u00bb<\/p>\n\n
Queste due domande meritano probabilmente pi\u00f9 attenzione di quanto sembri. Mettono direttamente in discussione il nostro modo di concepire la qualit\u00e0 delle cure in osteopatia. Dobbiamo cercare di replicare un trattamento identico per una stessa situazione clinica? O dovremmo piuttosto concentrare i nostri sforzi di standardizzazione sul modo in cui ragioniamo, definiamo gli obiettivi e valutiamo i risultati dei nostri interventi?<\/p>\n\n
La distinzione \u00e8 fondamentale.<\/p>\n\n
<\/p>\n\n
La standardizzazione \u00e8 indispensabile in molti ambiti della salute. Permette di ridurre alcune variazioni ingiustificate nella pratica, di migliorare la sicurezza e di rendere i risultati pi\u00f9 comparabili.<\/p>\n\n
Potrebbe quindi sembrare logico applicare questa stessa logica al trattamento manuale: a una determinata patologia corrisponderebbe un determinato protocollo terapeutico.<\/p>\n\n
Ma questa visione diventa subito riduttiva quando la metti a confronto con la realt\u00e0 clinica.<\/p>\n\n
Due pazienti con lombalgia cronica possono avere la stessa diagnosi, ma presentare quadri clinici profondamente diversi. Uno pu\u00f2 essere molto attivo ma preoccupato per un dolore persistente. Un altro potrebbe aver ridotto progressivamente le sue attivit\u00e0 per paura di provocarsi una lesione. Un terzo potrebbe presentare un\u2019intensit\u00e0 del dolore bassa ma un impatto professionale notevole. Un quarto potrebbe desiderare soprattutto capire cosa gli sta succedendo ed essere rassicurato sulla sua capacit\u00e0 di riprendere un\u2019attivit\u00e0.<\/p>\n\n
La diagnosi, quindi, non riassume il paziente.<\/p>\n\n
Questa realt\u00e0 \u00e8 particolarmente importante nel caso del dolore cronico. La classificazione ICD-11 riconosce oggi esplicitamente il dolore cronico come un fenomeno complesso, la cui valutazione pu\u00f2 includere dimensioni biologiche, psicologiche e sociali.<\/p>\n\n
Cercare di abbinare sistematicamente una tecnica a una diagnosi rischierebbe quindi di confondere la standardizzazione della qualit\u00e0 delle cure con la standardizzazione dell\u2019intervento terapeutico<\/strong>.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Probabilmente la prima cosa da fare non dovrebbe essere decidere quale tecnica applicare, ma capire la situazione clinica.<\/p>\n\n La valutazione mira innanzitutto a formulare ipotesi ragionevoli. Deve inoltre individuare gli elementi che potrebbero richiedere ulteriori accertamenti, un intervento medico o il rinvio a un altro professionista.<\/p>\n\n Quando questa fase porta a ritenere che sia opportuno un trattamento conservativo, si pu\u00f2 allora definire una strategia terapeutica.<\/p>\n\n Ed \u00e8 proprio qui che la variabilit\u00e0 del trattamento non \u00e8 necessariamente sinonimo di mancanza di rigore.<\/p>\n\n La strategia pu\u00f2 tenere conto delle osservazioni cliniche, delle capacit\u00e0 funzionali del paziente, delle sue aspettative, dei suoi obiettivi, del suo contesto, delle sue percezioni, della sua risposta agli interventi precedenti e del mandato terapeutico definito insieme a lui.<\/p>\n\n L\u2019intervento manuale diventa cos\u00ec parte di una strategia pi\u00f9 ampia, piuttosto che una risposta automatica a un\u2019etichetta diagnostica.<\/p>\n\n La domanda non \u00e8 pi\u00f9 solo: \u00abQuale tecnica devo usare?\u00bb<\/p>\n\n Ma diventa: \u00abPerch\u00e9 uso questo intervento su questo paziente, proprio in questo momento, con quale obiettivo e come far\u00f2 a verificare che gli sia utile?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n Quest\u2019ultima domanda cambia profondamente la prospettiva.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Un\u2019altra difficolt\u00e0 emerge quando si cerca di individuare cosa determini il miglioramento.<\/p>\n\n Una visita non si riduce mai al semplice gesto effettuato.<\/p>\n\n La qualit\u00e0 del rapporto tra paziente e professionista, le spiegazioni fornite, le aspettative, le esperienze terapeutiche precedenti, il senso di sicurezza o anche il contesto in cui viene proposto l’intervento costituiscono ci\u00f2 che la letteratura descrive in particolare come effetti contestuali<\/strong>.<\/p>\n\n Sarebbe per\u00f2 esagerato attribuire una parte precisa del risultato terapeutico solo a questi fattori. I dati recenti dimostrano proprio che quantificarli \u00e8 metodologicamente complesso. Una revisione sistematica pubblicata nel 2024 sul dolore muscoloscheletrico cronico non ha riscontrato alcun beneficio clinicamente significativo chiaramente dimostrato quando questi fattori contestuali venivano volutamente potenziati, con un livello di certezza delle prove basso.<\/p>\n\n Questo non significa che debbano essere ignorati.<\/p>\n\n Significa piuttosto che il rapporto terapeutico, le informazioni fornite al paziente e il modo di comunicare devono essere considerati come componenti della cura senza attribuirvi poteri terapeutici che i dati non consentono di affermare.<\/p>\n\n La rassicurazione ne \u00e8 un buon esempio.<\/p>\n\n Rassicurare non significa promettere al paziente che \u00abva tutto bene\u00bb. Si tratta di spiegargli cosa si pu\u00f2 ragionevolmente dedurre dalla valutazione clinica, cosa rimane incerto e perch\u00e9 alcuni elementi possono essere rassicuranti. Questo approccio aiuta a costruire un percorso di cura coerente senza trasformare la comunicazione in un intervento magico.<\/p>\n\n <\/p>\n\n \u00c8 proprio qui che la domanda iniziale diventa particolarmente interessante.<\/p>\n\n Invece di chiedere:<\/p>\n\n \u00abAvete una terapia standardizzata?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n potremmo magari chiedere:<\/p>\n\n \u00abAvete un metodo abbastanza rigoroso e riproducibile per valutare se il vostro trattamento funziona?\u00bb<\/strong><\/p>\n\n Perch\u00e9 l\u2019individualizzazione del trattamento non esime mai dalla valutazione dei suoi risultati.<\/p>\n\n Anzi, la rende ancora pi\u00f9 necessaria.<\/p>\n\n Se due pazienti ricevono trattamenti diversi perch\u00e9 le loro situazioni, aspettative e obiettivi sono diversi, diventa fondamentale disporre di elementi che permettano di determinare se queste strategie producano effettivamente i cambiamenti desiderati.<\/p>\n\n Potremmo cos\u00ec accettare una certa variabilit\u00e0 terapeutica, pur esigendo maggiore rigore nella misurazione dei risultati.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Questa questione diventa fondamentale soprattutto quando si parla di dolore cronico.<\/p>\n\n L’eliminazione del dolore \u00e8, intuitivamente, un obiettivo auspicabile. Ma non pu\u00f2 sempre essere l’unica misura del successo terapeutico.<\/p>\n\n Il dolore cronico viene generalmente definito come un dolore persistente o ricorrente da pi\u00f9 di tre mesi. Le sue ripercussioni possono riguardare contemporaneamente le funzioni fisiche, le attivit\u00e0 quotidiane, il lavoro, il sonno, lo stato emotivo o anche la partecipazione alla vita sociale.<\/p>\n\n Un paziente il cui dolore scende da 7 a 5 su 10, ma che torna al lavoro, ricomincia a camminare, dorme meglio e non ha pi\u00f9 paura di certi movimenti, ha fatto progressi?<\/p>\n\n Probabilmente, prima di rispondere, bisognerebbe almeno valutare queste diverse dimensioni.<\/p>\n\n Al contrario, una diminuzione momentanea dell\u2019intensit\u00e0 del dolore senza cambiamenti nelle attivit\u00e0, nelle funzioni o negli obiettivi importanti per il paziente non basta necessariamente per concludere che ci sia stato un miglioramento complessivo.<\/p>\n\n Le linee guida IMMPACT, elaborate per la ricerca sul dolore cronico, hanno proprio sottolineato questa multidimensionalit\u00e0. In particolare, suggeriscono di prendere in considerazione il dolore, il funzionamento fisico, quello emotivo, la percezione complessiva di miglioramento riferita dal paziente, i sintomi e gli eventi avversi, nonch\u00e9 l\u2019aderenza alla terapia.<\/p>\n\n Anche se queste raccomandazioni sono state elaborate per gli studi clinici e non costituiscono un protocollo obbligatorio per la pratica osteopatica quotidiana, la loro logica \u00e8 particolarmente interessante: un dolore complesso probabilmente non dovrebbe essere valutato con un unico parametro.<\/strong><\/p>\n\n <\/p>\n\n La difficolt\u00e0 sta quindi nel trovare un equilibrio.<\/p>\n\n Moltiplicare i questionari pu\u00f2 produrre una quantit\u00e0 considerevole di dati senza necessariamente migliorare la decisione clinica. Al contrario, limitarsi a chiedere \u00abAllora, va meglio?\u00bb espone a una valutazione soggettiva difficilmente comparabile da una visita all\u2019altra.<\/p>\n\n Tra questi due estremi esiste probabilmente una via di mezzo.<\/p>\n\n Una semplice misurazione dell\u2019intensit\u00e0 del dolore pu\u00f2 essere abbinata a un indicatore funzionale adatto alla situazione clinica e a una valutazione complessiva del cambiamento riferita dal paziente.<\/p>\n\n A seconda della situazione, diversi PROM possono completare questa valutazione. L\u2019importante probabilmente non \u00e8 accumulare strumenti, ma selezionare quelli che misurano davvero ci\u00f2 che conta per quel paziente e riutilizzarli con sufficiente costanza per osservare un\u2019evoluzione.<\/p>\n\n La letteratura sottolinea inoltre che non tutti i PROM utilizzati nel dolore cronico hanno le stesse caratteristiche metrologiche e che un numero significativo di studi continua a esplorare solo una parte delle dimensioni raccomandate.<\/p>\n\n La misurazione deve quindi rimanere al servizio della pratica clinica.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Esiste infine una misura particolarmente semplice e talvolta sottoutilizzata: l\u2019obiettivo definito insieme al paziente.<\/strong><\/p>\n\n Riuscire a camminare di nuovo per trenta minuti.<\/p>\n\n Dormire una notte senza essere svegliato pi\u00f9 volte dal dolore.<\/p>\n\n Ricominciare gradualmente a correre.<\/p>\n\n Riuscire a prendere in braccio il proprio bambino.<\/p>\n\n Tornare al lavoro.<\/p>\n\n Ridurre la paura legata a certi movimenti.<\/p>\n\n Questi obiettivi riportano la valutazione nella vita reale.<\/p>\n\n Permettono inoltre di distinguere tra una semplice variazione di un sintomo e un miglioramento significativo per la persona. Del resto, i lavori di IMMPACT sottolineano da tempo la necessit\u00e0 di distinguere tra differenza statistica e rilevanza clinica del cambiamento osservato.<\/p>\n\n Questo approccio cambia anche la nostra concezione del successo terapeutico.<\/p>\n\n In alcuni casi di dolore persistente, l\u2019obiettivo realistico non sar\u00e0 necessariamente l\u2019assenza totale di dolore. Potrebbe invece essere quello di aumentare la funzionalit\u00e0, l\u2019autonomia, la fiducia nel movimento e la partecipazione alle attivit\u00e0 importanti, nonostante la persistenza di una certa sintomatologia.<\/p>\n\n <\/p>\n\n Alla fine, lo scopo della misurazione non \u00e8 quello di aggiungere un altro dato alla cartella clinica del paziente.<\/p>\n\n Deve portare a una decisione.<\/p>\n\n Se il paziente sta facendo progressi verso gli obiettivi fissati, la strategia pu\u00f2 essere portata avanti o gradualmente ridotta.<\/p>\n\n Se invece non fa progressi, la misurazione deve spingerci a riflettere.<\/p>\n\n La nostra ipotesi iniziale \u00e8 ancora valida?<\/p>\n\n L\u2019obiettivo terapeutico era realistico?<\/p>\n\n Il trattamento proposto risponde davvero al problema individuato?<\/p>\n\n Ci sono fattori che non abbiamo considerato a sufficienza?<\/p>\n\n Dobbiamo cambiare strategia, chiedere un secondo parere, collaborare con un altro professionista o interrompere il nostro intervento?<\/p>\n\n Forse \u00e8 proprio qui che sta una delle funzioni pi\u00f9 importanti della standardizzazione: non dirci come trattare tutti i pazienti, ma impedirci di continuare all\u2019infinito una strategia solo perch\u00e9 ci sembra valida.<\/strong><\/p>\n\n <\/p>\n\n L\u2019opposizione tra trattamento standardizzato e trattamento personalizzato \u00e8 probabilmente troppo semplicistica.<\/p>\n\n Alcuni aspetti della gestione devono essere standardizzati: l\u2019individuazione delle situazioni che richiedono un rinvio, alcuni elementi del ragionamento clinico, la definizione degli obiettivi, la tracciabilit\u00e0, l\u2019uso appropriato di strumenti convalidati e, soprattutto, la rivalutazione.<\/p>\n\n Altri aspetti devono invece mantenere la capacit\u00e0 di adattarsi al paziente.<\/p>\n\n La sfida, quindi, forse non \u00e8 scegliere tra standardizzazione e personalizzazione.<\/p>\n\n Si tratta piuttosto di capire cosa merita di essere standardizzato e cosa deve rimanere personalizzato<\/strong>.<\/p>\n\n Una stessa diagnosi pu\u00f2 richiedere la stessa attenzione clinica e gli stessi requisiti di valutazione senza necessariamente richiedere esattamente lo stesso trattamento.<\/p>\n\n Questa distinzione potrebbe rappresentare una strada interessante per l\u2019evoluzione delle nostre pratiche.<\/p>\n\n Forse non c\u2019\u00e8 bisogno di rendere tutti i nostri trattamenti identici per rendere pi\u00f9 rigorosa la nostra gestione dei casi.<\/p>\n\n Dobbiamo invece essere in grado di spiegare perch\u00e9 interveniamo, cosa cerchiamo di modificare, come lo misureremo e quando accetteremo di cambiare strategia se non funziona.<\/strong><\/p>\n\n La standardizzazione non sarebbe quindi pi\u00f9 quella del gesto.<\/p>\n\n Diventerebbe quella delle nostre esigenze cliniche.<\/p>\n\n Pascal Pagano. Riferimenti<\/strong><\/p>\n\n Saueressig T, Owen PJ, Pedder H, Arora NK, Simons M, Kaczorowski S, et al. Migliorare i risultati terapeutici attraverso il rapporto paziente-terapista, le convinzioni terapeutiche o il contesto terapeutico: una revisione sistematica con meta-analisi degli effetti contestuali nel dolore muscoloscheletrico cronico. J Orthop Sports Phys Ther<\/em>. 2024;54(7):440\u2013456. doi:10.2519\/jospt.2024.12259. <\/p>\n\n Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. Il dolore cronico come sintomo o come malattia: la Classificazione IASP del dolore cronico per la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11). Pain<\/em>. 2019;160(1):19\u201327. doi:10.1097\/j.pain.0000000000001384. <\/p>\n\n Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W, Barke A, Aziz Q, Benoliel R, et al. La classificazione IASP del dolore cronico per l\u2019ICD-11: dolore cronico primario. 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Come interpretare l\u2019importanza clinica dei risultati terapeutici negli studi clinici sul dolore cronico: le raccomandazioni dell\u2019IMMPACT. J Pain<\/em>. 2008;9(2):105\u2013121. doi:10.1016\/j.jpain.2007.09.005. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Da una recente discussione sono emerse due domande apparentemente molto semplici: \u00abHai un trattamento standardizzato per una determinata patologia?\u00bb e \u00abCome fai a sapere che il tuo paziente sta davvero meglio, soprattutto quando soffre di dolore cronico?\u00bb<\/p>\n Queste due domande meritano probabilmente pi\u00f9 attenzione di quanto sembri. Mettono direttamente in discussione il nostro modo di concepire la qualit\u00e0 delle cure in osteopatia. Dobbiamo cercare di replicare un trattamento identico per una stessa situazione clinica? 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La cura non si limita alla tecnica<\/h2>\n\n
Magari standardizziamo l’elemento difettoso<\/h2>\n\n
Ma cosa significa davvero \u00abstare meglio\u00bb?<\/h2>\n\n
Misurare senza trasformare la visita in un laboratorio<\/h2>\n\n
Dal dolore all\u2019obiettivo del paziente<\/h2>\n\n
Rivalutare per decidere<\/h2>\n\n
Standardizzare l\u2019elemento giusto<\/h2>\n\n