Réflexion autour de la prise en charge ostéopathique et de la douleur

Une discussion récente a fait émerger deux questions en apparence très simples : « Disposez vous d’un traitement standardisé pour une pathologie donnée ? » et « Comment savez vous que votre patient va réellement mieux, notamment lorsqu’il souffre de douleur chronique ? »

Ces deux questions méritent probablement davantage d’attention qu’il n’y paraît. Elles interrogent directement notre manière de concevoir la qualité des soins en ostéopathie. Devons nous chercher à reproduire un traitement identique pour une même situation clinique ? Ou devrions nous plutôt concentrer nos efforts de standardisation sur la manière dont nous raisonnons, définissons les objectifs et évaluons les résultats de nos prises en charge ?

La distinction est fondamentale.

Le même diagnostic implique t il le même traitement ?

La standardisation est indispensable dans de nombreux domaines de la santé. Elle permet de réduire certaines variations injustifiées de pratique, d’améliorer la sécurité et de rendre les résultats plus comparables.

Il pourrait donc sembler logique d’appliquer cette même logique au traitement manuel : à une pathologie donnée correspondrait un protocole thérapeutique donné.

Mais cette représentation devient rapidement réductrice lorsqu’elle est confrontée à la réalité clinique.

Deux patients présentant une lombalgie chronique peuvent partager une même étiquette diagnostique tout en présentant des tableaux profondément différents. L’un peut être très actif mais inquiet face à une douleur persistante. Un autre peut avoir progressivement réduit ses activités par peur de provoquer une lésion. Un troisième peut présenter une faible intensité douloureuse mais un retentissement professionnel considérable. Un quatrième peut essentiellement souhaiter comprendre ce qui lui arrive et être rassuré sur sa capacité à reprendre une activité.

Le diagnostic ne résume donc pas le patient.

Cette réalité est particulièrement importante dans la douleur chronique. La classification ICD 11 reconnaît aujourd’hui explicitement la douleur chronique comme un phénomène complexe dont l’évaluation peut intégrer des dimensions biologiques, psychologiques et sociales.

Vouloir faire correspondre systématiquement une technique à un diagnostic risquerait ainsi de confondre standardisation de la qualité des soins et standardisation du geste thérapeutique.

Raisonner avant de traiter

La première exigence ne devrait probablement pas être de déterminer quelle technique appliquer, mais de comprendre la situation clinique.

L’évaluation vise d’abord à construire des hypothèses raisonnables. Elle doit également rechercher les éléments susceptibles de nécessiter une investigation complémentaire, une prise en charge médicale ou une orientation vers un autre professionnel.

Lorsque cette étape conduit à considérer qu’une prise en charge conservatrice est pertinente, une stratégie thérapeutique peut alors être construite.

Et c’est ici que la variabilité du traitement n’est pas nécessairement synonyme d’absence de rigueur.

La stratégie peut intégrer les constatations cliniques, les capacités fonctionnelles du patient, ses attentes, ses objectifs, son environnement, ses représentations, sa réponse aux interventions précédentes et le mandat thérapeutique défini avec lui.

L’intervention manuelle devient alors un élément d’une stratégie plus large plutôt qu’une réponse automatique à une étiquette diagnostique.

La question n’est plus seulement : « Quelle technique dois je utiliser ? »

Elle devient : « Pourquoi est ce que j’utilise cette intervention chez ce patient, à ce moment précis, dans quel objectif et comment vais je vérifier qu’elle lui est utile ? »

Cette dernière question change profondément la perspective.

Le soin ne se limite pas à la technique

Une autre difficulté apparaît lorsque l’on cherche à isoler ce qui produit l’amélioration.

Une consultation ne se résume jamais au geste effectué.

La qualité de la relation entre le patient et le professionnel, les explications données, les attentes, les expériences thérapeutiques antérieures, le sentiment de sécurité ou encore le cadre dans lequel l’intervention est proposée constituent ce que la littérature décrit notamment comme des effets contextuels.

Il serait cependant excessif d’attribuer une part déterminée du résultat thérapeutique à ces seuls facteurs. Les données récentes montrent justement que leur quantification est méthodologiquement complexe. Une revue systématique publiée en 2024 sur la douleur musculosquelettique chronique n’a pas retrouvé de bénéfice cliniquement significatif clairement démontré lorsque ces facteurs contextuels étaient volontairement renforcés, avec une certitude des preuves faible.

Cela ne signifie pas qu’ils doivent être ignorés.

Cela signifie plutôt que la relation thérapeutique, l’information donnée au patient et la manière de communiquer doivent être considérées comme des composantes du soin sans leur attribuer des pouvoirs thérapeutiques que les données ne permettent pas d’affirmer.

La réassurance en fournit un bon exemple.

Rassurer ne consiste pas à promettre au patient que « tout va bien ». Il s’agit de lui expliquer ce que permet raisonnablement de conclure l’évaluation clinique, ce qui reste incertain et pourquoi certains éléments peuvent être rassurants. Cette posture contribue à construire une prise en charge cohérente sans transformer la communication en intervention magique.

Peut être standardisons nous le mauvais élément

C’est ici que la question initiale devient particulièrement intéressante.

Plutôt que de demander :

« Avez vous un traitement standardisé ? »

nous pourrions peut être demander :

« Avez vous une manière suffisamment rigoureuse et reproductible d’évaluer si votre traitement fonctionne ? »

Car l’individualisation du traitement ne dispense jamais de l’évaluation de ses résultats.

Elle la rend au contraire encore plus nécessaire.

Si deux patients reçoivent des interventions différentes parce que leurs situations, leurs attentes et leurs objectifs diffèrent, il devient essentiel de disposer d’éléments permettant de déterminer si ces stratégies produisent effectivement les changements recherchés.

Nous pourrions ainsi accepter une certaine variabilité thérapeutique tout en exigeant davantage de rigueur dans la mesure des résultats.

Mais que signifie réellement « aller mieux » ?

Cette question devient centrale notamment pour la douleur chronique.

La disparition de la douleur constitue intuitivement un objectif souhaitable. Mais elle ne peut pas toujours constituer l’unique définition du succès thérapeutique.

La douleur chronique est généralement définie comme une douleur persistante ou récurrente depuis plus de trois mois. Son retentissement peut concerner simultanément le fonctionnement physique, les activités quotidiennes, le travail, le sommeil, l’état émotionnel ou encore la participation sociale.

Un patient dont la douleur passe de 7 à 5 sur 10 mais qui reprend son travail, recommence à marcher, dort mieux et ne craint plus certains mouvements a t il progressé ?

Probablement faut il au minimum mesurer ces différentes dimensions avant de répondre.

Inversement, une diminution ponctuelle de l’intensité douloureuse sans modification des activités, de la fonction ou des objectifs importants pour le patient ne suffit pas nécessairement à conclure à une amélioration globale.

Les recommandations IMMPACT développées pour la recherche sur la douleur chronique ont précisément insisté sur cette multidimensionnalité. Elles proposent notamment de considérer la douleur, le fonctionnement physique, le fonctionnement émotionnel, l’impression globale d’amélioration rapportée par le patient, les symptômes et événements indésirables ainsi que l’adhésion au traitement.

Même si ces recommandations ont été développées pour les essais cliniques et ne constituent pas un protocole obligatoire pour la pratique ostéopathique quotidienne, leur logique est particulièrement intéressante : une douleur complexe ne devrait probablement pas être évaluée par une mesure unique.

Mesurer sans transformer la consultation en laboratoire

La difficulté consiste alors à trouver un équilibre.

Multiplier les questionnaires peut produire une quantité considérable de données sans nécessairement améliorer la décision clinique. À l’inverse, se contenter de demander « Alors, ça va mieux ? » expose à une évaluation subjective difficilement comparable d’une consultation à l’autre.

Entre ces deux extrêmes existe probablement une voie pragmatique.

Une mesure simple de l’intensité douloureuse peut être associée à un indicateur fonctionnel adapté à la situation clinique et à une appréciation globale du changement rapportée par le patient.

Selon la situation, différents PROMs peuvent compléter cette évaluation. L’important n’est probablement pas d’accumuler les outils, mais de sélectionner ceux qui mesurent réellement ce qui compte pour ce patient et de les réutiliser de manière suffisamment constante pour observer une évolution.

La littérature rappelle d’ailleurs que tous les PROMs utilisés dans la douleur chronique ne possèdent pas les mêmes qualités métrologiques et qu’un nombre important d’études continuent à n’explorer qu’une partie des dimensions recommandées.

La mesure doit donc rester au service de la clinique.

De la douleur à l’objectif du patient

Il existe enfin une mesure particulièrement simple et parfois sous utilisée : l’objectif défini avec le patient.

Pouvoir reprendre trente minutes de marche.

Dormir une nuit sans être réveillé plusieurs fois par la douleur.

Reprendre progressivement la course.

Pouvoir porter son enfant.

Retourner travailler.

Réduire la peur associée à certains mouvements.

Ces objectifs replacent la mesure dans la vie réelle.

Ils permettent également de distinguer une modification d’un symptôme d’une amélioration significative pour la personne. Les travaux d’IMMPACT soulignent d’ailleurs depuis longtemps la nécessité de distinguer différence statistique et importance clinique du changement observé.

Cette approche modifie également notre conception de la réussite thérapeutique.

Dans certaines douleurs persistantes, l’objectif réaliste ne sera pas nécessairement l’absence complète de douleur. Il pourra être d’augmenter la fonction, l’autonomie, la confiance dans le mouvement et la participation aux activités importantes malgré la persistance d’une certaine symptomatologie.

Réévaluer pour décider

L’intérêt de la mesure n’est finalement pas de produire un chiffre supplémentaire dans le dossier du patient.

Elle doit conduire à une décision.

Si le patient progresse vers les objectifs définis, la stratégie peut être poursuivie ou progressivement espacée.

S’il ne progresse pas, la mesure doit nous obliger à nous interroger.

Notre hypothèse initiale reste t elle pertinente ?

L’objectif thérapeutique était il réaliste ?

Le traitement proposé répond il réellement au problème identifié ?

Existe t il des facteurs que nous n’avons pas suffisamment considérés ?

Faut il modifier notre stratégie, demander un avis complémentaire, travailler avec un autre professionnel ou arrêter notre prise en charge ?

C’est peut être là que se situe l’une des fonctions les plus importantes de la standardisation : non pas nous dire comment traiter tous les patients, mais nous empêcher de poursuivre indéfiniment une stratégie simplement parce qu’elle nous semble pertinente.

Standardiser le bon élément

L’opposition entre traitement standardisé et traitement individualisé est probablement trop simpliste.

Certaines dimensions de la prise en charge doivent être standardisées : la recherche des situations nécessitant une orientation, certains éléments du raisonnement clinique, la définition des objectifs, la traçabilité, l’utilisation pertinente d’outils validés et surtout la réévaluation.

D’autres doivent conserver une capacité d’adaptation au patient.

L’enjeu n’est donc peut être pas de choisir entre standardisation et individualisation.

Il est de déterminer ce qui mérite d’être standardisé et ce qui doit rester individualisé.

Un même diagnostic peut nécessiter la même vigilance clinique et les mêmes exigences d’évaluation sans nécessiter exactement le même traitement.

Cette distinction pourrait constituer une voie intéressante pour l’évolution de nos pratiques.

Nous n’avons peut être pas besoin de rendre tous nos traitements identiques pour rendre nos prises en charge plus rigoureuses.

Nous devons en revanche être capables d’expliquer pourquoi nous intervenons, ce que nous cherchons à modifier, comment nous allons le mesurer et à quel moment nous accepterons de changer de stratégie si cela ne fonctionne pas.

La standardisation ne serait alors plus celle du geste.

Elle deviendrait celle de notre exigence clinique.

Pascal Pagano.

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