Überlegungen zur osteopathischen Behandlung und zum Thema Schmerz

In einer kürzlich geführten Diskussion tauchten zwei auf den ersten Blick sehr einfache Fragen auf: „Verfügen Sie über eine standardisierte Behandlung für eine bestimmte Erkrankung?“ und „Woher wissen Sie, dass es Ihrem Patienten tatsächlich besser geht, insbesondere wenn er unter chronischen Schmerzen leidet?“

Diese beiden Fragen verdienen wahrscheinlich mehr Beachtung, als es auf den ersten Blick scheint. Sie stellen unser Verständnis von Behandlungsqualität in der Osteopathie direkt in Frage. Sollten wir versuchen, in derselben klinischen Situation eine identische Behandlung durchzuführen? Oder sollten wir unsere Bemühungen um Standardisierung vielmehr darauf konzentrieren, wie wir argumentieren, Ziele definieren und die Ergebnisse unserer Behandlungen bewerten?

Diese Unterscheidung ist von grundlegender Bedeutung.

Bedeutet dieselbe Diagnose zwangsläufig dieselbe Behandlung?

Standardisierung ist in vielen Bereichen des Gesundheitswesens unverzichtbar. Sie ermöglicht es, bestimmte ungerechtfertigte Abweichungen in der Praxis zu reduzieren, die Sicherheit zu verbessern und die Ergebnisse besser vergleichbar zu machen.

Es könnte daher logisch erscheinen, dieselbe Logik auf die manuelle Therapie anzuwenden: Einer bestimmten Erkrankung würde ein bestimmtes Therapieprotokoll entsprechen.

Diese Vorstellung erweist sich jedoch schnell als zu vereinfachend, wenn man sie mit der klinischen Realität konfrontiert.

Zwei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen können zwar dieselbe Diagnose tragen, jedoch völlig unterschiedliche Krankheitsbilder aufweisen. Der eine ist möglicherweise sehr aktiv, macht sich jedoch Sorgen wegen anhaltender Schmerzen. Ein anderer hat seine Aktivitäten aus Angst vor einer Verletzung schrittweise eingeschränkt. Ein dritter weist möglicherweise nur geringe Schmerzintensität auf, leidet jedoch unter erheblichen beruflichen Beeinträchtigungen. Ein vierter möchte vor allem verstehen, was mit ihm geschieht, und Gewissheit darüber erhalten, ob er seine Aktivitäten wieder aufnehmen kann.

Die Diagnose fasst den Patienten also nicht zusammen.

Diese Tatsache ist bei chronischen Schmerzen besonders wichtig. Die ICD-11-Klassifikation erkennt chronische Schmerzen heute ausdrücklich als komplexes Phänomen an, dessen Beurteilung biologische, psychologische und soziale Dimensionen einbeziehen kann.

Der Versuch, eine Behandlungstechnik systematisch einer Diagnose zuzuordnen, birgt somit die Gefahr, die Standardisierung der Versorgungsqualität mit der Standardisierung der therapeutischen Maßnahme zu verwechseln.

Erst nachdenken, dann behandeln

Die erste Anforderung sollte wahrscheinlich nicht darin bestehen, zu bestimmen, welche Technik anzuwenden ist, sondern die klinische Situation zu verstehen.

Die Beurteilung zielt in erster Linie darauf ab, fundierte Annahmen zu treffen. Sie muss zudem diejenigen Aspekte ermitteln, die möglicherweise eine weitere Abklärung, eine medizinische Behandlung oder die Überweisung an einen anderen Fachmann erfordern.

Führt diese Phase zu der Einschätzung, dass eine konservative Behandlung angebracht ist, kann daraufhin eine therapeutische Strategie entwickelt werden.

Und genau hier ist die Variabilität der Behandlung nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit mangelnder Stringenz.

Die Strategie kann die klinischen Befunde, die funktionellen Fähigkeiten des Patienten, seine Erwartungen, seine Ziele, sein Umfeld, seine Vorstellungen, sein Ansprechen auf frühere Maßnahmen sowie das gemeinsam mit ihm festgelegte therapeutische Mandat einbeziehen.

Die manuelle Intervention wird somit zu einem Bestandteil einer umfassenderen Strategie und nicht zu einer automatischen Reaktion auf eine diagnostische Einstufung.

Die Frage lautet nicht mehr nur: „Welche Technik soll ich anwenden?“

sondern lautet nun: „Warum wende ich diese Intervention bei diesem Patienten genau in diesem Moment an, mit welchem Ziel und wie werde ich überprüfen, ob sie ihm nützt?“

Diese letzte Frage verändert die Perspektive grundlegend.

Die Behandlung beschränkt sich nicht auf die Technik

Eine weitere Schwierigkeit ergibt sich, wenn man versucht, herauszufinden, was die Besserung bewirkt.

Eine Konsultation lässt sich niemals auf die durchgeführte Maßnahme reduzieren.

Die Qualität der Beziehung zwischen Patient und Fachkraft, die gegebenen Erklärungen, die Erwartungen, frühere therapeutische Erfahrungen, das Gefühl der Sicherheit sowie der Rahmen, in dem die Maßnahme angeboten wird, bilden das, was in der Fachliteratur insbesondere als kontextuelle Effekte bezeichnet wird.

Es wäre jedoch übertrieben, einen bestimmten Anteil des Therapieerfolgs allein diesen Faktoren zuzuschreiben. Aktuelle Daten zeigen gerade, dass deren Quantifizierung methodisch komplex ist. Eine im Jahr 2024 veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit zu chronischen muskuloskelettalen Schmerzen konnte keinen eindeutig nachgewiesenen klinisch signifikanten Nutzen feststellen, wenn diese kontextuellen Faktoren gezielt verstärkt wurden, wobei die Evidenzstärke als gering eingestuft wurde.

Das bedeutet jedoch nicht, dass sie ignoriert werden sollten.

Es bedeutet vielmehr, dass die therapeutische Beziehung, die dem Patienten vermittelten Informationen und die Art der Kommunikation als Bestandteile der Versorgung betrachtet werden müssen, ohne ihnen therapeutische Wirkungen zuzuschreiben, die sich anhand der Daten nicht belegen lassen.

Die Beruhigung liefert hierfür ein gutes Beispiel.

Beruhigung bedeutet nicht, dem Patienten zu versprechen, dass „alles in Ordnung ist“. Vielmehr geht es darum, ihm zu erklären, welche Schlussfolgerungen sich aus der klinischen Beurteilung vernünftigerweise ziehen lassen, was weiterhin ungewiss ist und warum bestimmte Aspekte beruhigend wirken können. Diese Herangehensweise trägt dazu bei, eine kohärente Behandlung aufzubauen, ohne die Kommunikation in eine magische Intervention zu verwandeln.

Vielleicht sollten wir das „schlechte Element“ standardisieren

An dieser Stelle wird die ursprüngliche Frage besonders interessant.

Anstatt zu fragen:

„Verfügen Sie über eine standardisierte Behandlung?“,

könnten wir vielleicht fragen:

„Verfügen Sie über ein ausreichend strenges und reproduzierbares Verfahren, um zu beurteilen, ob Ihre Behandlung wirkt?“

Denn die Individualisierung der Behandlung entbindet niemals von der Bewertung ihrer Ergebnisse.

Im Gegenteil, sie macht diese sogar noch notwendiger.

Wenn zwei Patienten unterschiedliche Maßnahmen erhalten, weil sich ihre Situationen, Erwartungen und Ziele unterscheiden, ist es unerlässlich, über Anhaltspunkte zu verfügen, anhand derer festgestellt werden kann, ob diese Strategien tatsächlich die angestrebten Veränderungen bewirken.

Wir könnten somit eine gewisse therapeutische Variabilität akzeptieren und gleichzeitig mehr Genauigkeit bei der Messung der Ergebnisse fordern.

Doch was bedeutet „es geht mir besser“ eigentlich wirklich?

Diese Frage gewinnt insbesondere im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen an Bedeutung.

Das Verschwinden der Schmerzen ist intuitiv ein erstrebenswertes Ziel. Es kann jedoch nicht immer als alleiniges Kriterium für den therapeutischen Erfolg herangezogen werden.

Chronische Schmerzen werden im Allgemeinen als seit mehr als drei Monaten anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen definiert. Ihre Auswirkungen können gleichzeitig die körperliche Funktionsfähigkeit, die Alltagsaktivitäten, die Arbeit, den Schlaf, den emotionalen Zustand oder auch die soziale Teilhabe betreffen.

Hat ein Patient, dessen Schmerz von 7 auf 5 von 10 abnimmt, der jedoch wieder zur Arbeit geht, wieder zu laufen beginnt, besser schläft und bestimmte Bewegungen nicht mehr fürchtet, Fortschritte erzielt?

Wahrscheinlich müssen zumindest diese verschiedenen Aspekte gemessen werden, bevor man diese Frage beantworten kann.

Umgekehrt reicht eine punktuelle Abnahme der Schmerzintensität ohne Veränderung der Aktivitäten, der Funktionsfähigkeit oder der für den Patienten wichtigen Ziele nicht unbedingt aus, um auf eine allgemeine Besserung zu schließen.

Die für die Forschung im Bereich chronischer Schmerzen entwickelten IMMPACT-Empfehlungen haben genau diese Vielschichtigkeit hervorgehoben. Sie schlagen insbesondere vor, Schmerzen, die körperliche Funktionsfähigkeit, die emotionale Funktionsfähigkeit, den vom Patienten angegebenen Gesamteindruck der Besserung, unerwünschte Symptome und Ereignisse sowie die Therapietreue zu berücksichtigen.

Auch wenn diese Empfehlungen für klinische Studien entwickelt wurden und kein verbindliches Protokoll für die osteopathische Alltagspraxis darstellen, ist ihre Logik besonders interessant: Ein komplexer Schmerz sollte wahrscheinlich nicht anhand einer einzigen Messung beurteilt werden.

Messen, ohne die Konsultation in ein Labor zu verwandeln

Die Schwierigkeit besteht daher darin, ein Gleichgewicht zu finden.

Die Verwendung zahlreicher Fragebögen kann eine beträchtliche Datenmenge liefern, ohne zwangsläufig die klinische Entscheidungsfindung zu verbessern. Umgekehrt birgt die bloße Frage „Na, geht es Ihnen besser?“ die Gefahr einer subjektiven Beurteilung, die von Konsultation zu Konsultation nur schwer vergleichbar ist.

Zwischen diesen beiden Extremen gibt es wahrscheinlich einen pragmatischen Weg.

Eine einfache Messung der Schmerzintensität kann mit einem an die klinische Situation angepassten Funktionsindikator und einer vom Patienten berichteten Gesamtbeurteilung der Veränderung kombiniert werden.

Je nach Situation können verschiedene PROMs diese Beurteilung ergänzen. Wichtig ist wahrscheinlich nicht, immer mehr Instrumente anzuhäufen, sondern diejenigen auszuwählen, die tatsächlich das messen, was für diesen Patienten von Bedeutung ist, und diese konsequent genug wiederzuverwenden, um eine Entwicklung beobachten zu können.

In der Fachliteratur wird zudem darauf hingewiesen, dass nicht alle bei chronischen Schmerzen eingesetzten PROMs über dieselben metrologischen Eigenschaften verfügen und dass eine beträchtliche Anzahl von Studien nach wie vor nur einen Teil der empfohlenen Dimensionen untersucht.

Die Messung muss daher weiterhin im Dienste der klinischen Praxis stehen.

Vom Schmerz zum Ziel des Patienten

Schließlich gibt es eine besonders einfache und manchmal zu selten genutzte Messgröße: das gemeinsam mit dem Patienten festgelegte Ziel.

Wieder 30 Minuten spazieren gehen zu können.

Eine Nacht durchschlafen, ohne mehrmals durch Schmerzen geweckt zu werden.

Schrittweise wieder mit dem Laufen beginnen.

Sein Kind tragen zu können.

Wieder zur Arbeit zurückzukehren.

Die Angst vor bestimmten Bewegungen abzubauen.

Diese Ziele verorten die Messung im realen Leben.

Sie ermöglichen es zudem, eine Veränderung eines Symptoms von einer für die betroffene Person bedeutenden Verbesserung zu unterscheiden. Die Arbeiten von IMMPACT betonen übrigens seit langem die Notwendigkeit, zwischen statistischem Unterschied und klinischer Bedeutung der beobachteten Veränderung zu unterscheiden.

Dieser Ansatz verändert zudem unsere Vorstellung vom therapeutischen Erfolg.

Bei bestimmten anhaltenden Schmerzen ist das realistische Ziel nicht unbedingt die vollständige Schmerzfreiheit. Es kann vielmehr darin bestehen, die Funktion, die Selbstständigkeit, das Vertrauen in die Bewegung und die Teilnahme an wichtigen Aktivitäten zu steigern, obwohl bestimmte Symptome weiterhin bestehen.

Neubewertung zur Entscheidungsfindung

Der Sinn der Messung besteht letztendlich nicht darin, eine weitere Zahl in der Patientenakte zu erfassen.

Sie muss zu einer Entscheidung führen.

Wenn der Patient Fortschritte in Richtung der festgelegten Ziele macht, kann die Strategie fortgesetzt oder schrittweise reduziert werden.

Macht er keine Fortschritte, muss uns die Messung dazu veranlassen, die Situation zu hinterfragen.

Ist unsere ursprüngliche Hypothese nach wie vor zutreffend?

War das therapeutische Ziel realistisch?

Entspricht die vorgeschlagene Behandlung tatsächlich dem identifizierten Problem?

Gibt es Faktoren, die wir nicht ausreichend berücksichtigt haben?

Sollten wir unsere Strategie ändern, eine zusätzliche Meinung einholen, mit einem anderen Fachmann zusammenarbeiten oder unsere Behandlung beenden?

Vielleicht liegt genau darin eine der wichtigsten Funktionen der Standardisierung: nicht, uns vorzuschreiben, wie alle Patienten zu behandeln sind, sondern uns davon abzuhalten, eine Strategie auf unbestimmte Zeit fortzusetzen, nur weil sie uns sinnvoll erscheint.

Das Richtige standardisieren

Der Gegensatz zwischen standardisierter und individueller Behandlung ist wahrscheinlich zu vereinfachend.

Bestimmte Aspekte der Versorgung müssen standardisiert werden: die Erkennung von Situationen, die eine Überweisung erfordern, bestimmte Elemente der klinischen Entscheidungsfindung, die Festlegung von Zielen, die Rückverfolgbarkeit, der sachgerechte Einsatz validierter Instrumente und vor allem die Neubewertung.

Andere Aspekte müssen weiterhin an den jeweiligen Patienten angepasst werden können.

Es geht also möglicherweise nicht darum, zwischen Standardisierung und Individualisierung zu wählen.

Vielmehr geht es darum, zu bestimmen , was standardisiert werden sollte und was individuell gestaltet bleiben muss.

Ein und dieselbe Diagnose kann dieselbe klinische Wachsamkeit und dieselben Anforderungen an die Beurteilung erfordern, ohne dass dabei genau dieselbe Behandlung notwendig ist.

Diese Unterscheidung könnte einen interessanten Weg für die Weiterentwicklung unserer Praxis darstellen.

Vielleicht müssen wir nicht alle unsere Behandlungen vereinheitlichen, um unsere Versorgung strenger zu gestalten.

Wir müssen jedoch in der Lage sein zu erklären , warum wir eingreifen, was wir verändern wollen, wie wir dies messen werden und wann wir bereit sind, die Strategie zu ändern, falls sie nicht funktioniert.

Die Standardisierung würde sich dann nicht mehr auf die handwerkliche Ausführung beziehen.

Sie würde vielmehr unsere klinischen Ansprüche betreffen.

Pascal Pagano.

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