Riflessioni sulla gestione osteopatica del dolore

Da una recente discussione sono emerse due domande apparentemente molto semplici: «Hai un trattamento standardizzato per una determinata patologia?» e «Come fai a sapere che il tuo paziente sta davvero meglio, soprattutto quando soffre di dolore cronico?»

Queste due domande meritano probabilmente più attenzione di quanto sembri. Mettono direttamente in discussione il nostro modo di concepire la qualità delle cure in osteopatia. Dobbiamo cercare di replicare un trattamento identico per una stessa situazione clinica? O dovremmo piuttosto concentrare i nostri sforzi di standardizzazione sul modo in cui ragioniamo, definiamo gli obiettivi e valutiamo i risultati dei nostri interventi?

La distinzione è fondamentale.

La stessa diagnosi implica lo stesso trattamento?

La standardizzazione è indispensabile in molti ambiti della salute. Permette di ridurre alcune variazioni ingiustificate nella pratica, di migliorare la sicurezza e di rendere i risultati più comparabili.

Potrebbe quindi sembrare logico applicare questa stessa logica al trattamento manuale: a una determinata patologia corrisponderebbe un determinato protocollo terapeutico.

Ma questa visione diventa subito riduttiva quando la metti a confronto con la realtà clinica.

Due pazienti con lombalgia cronica possono avere la stessa diagnosi, ma presentare quadri clinici profondamente diversi. Uno può essere molto attivo ma preoccupato per un dolore persistente. Un altro potrebbe aver ridotto progressivamente le sue attività per paura di provocarsi una lesione. Un terzo potrebbe presentare un’intensità del dolore bassa ma un impatto professionale notevole. Un quarto potrebbe desiderare soprattutto capire cosa gli sta succedendo ed essere rassicurato sulla sua capacità di riprendere un’attività.

La diagnosi, quindi, non riassume il paziente.

Questa realtà è particolarmente importante nel caso del dolore cronico. La classificazione ICD-11 riconosce oggi esplicitamente il dolore cronico come un fenomeno complesso, la cui valutazione può includere dimensioni biologiche, psicologiche e sociali.

Cercare di abbinare sistematicamente una tecnica a una diagnosi rischierebbe quindi di confondere la standardizzazione della qualità delle cure con la standardizzazione dell’intervento terapeutico.

Riflettere prima di curare

Probabilmente la prima cosa da fare non dovrebbe essere decidere quale tecnica applicare, ma capire la situazione clinica.

La valutazione mira innanzitutto a formulare ipotesi ragionevoli. Deve inoltre individuare gli elementi che potrebbero richiedere ulteriori accertamenti, un intervento medico o il rinvio a un altro professionista.

Quando questa fase porta a ritenere che sia opportuno un trattamento conservativo, si può allora definire una strategia terapeutica.

Ed è proprio qui che la variabilità del trattamento non è necessariamente sinonimo di mancanza di rigore.

La strategia può tenere conto delle osservazioni cliniche, delle capacità funzionali del paziente, delle sue aspettative, dei suoi obiettivi, del suo contesto, delle sue percezioni, della sua risposta agli interventi precedenti e del mandato terapeutico definito insieme a lui.

L’intervento manuale diventa così parte di una strategia più ampia, piuttosto che una risposta automatica a un’etichetta diagnostica.

La domanda non è più solo: «Quale tecnica devo usare?»

Ma diventa: «Perché uso questo intervento su questo paziente, proprio in questo momento, con quale obiettivo e come farò a verificare che gli sia utile?»

Quest’ultima domanda cambia profondamente la prospettiva.

La cura non si limita alla tecnica

Un’altra difficoltà emerge quando si cerca di individuare cosa determini il miglioramento.

Una visita non si riduce mai al semplice gesto effettuato.

La qualità del rapporto tra paziente e professionista, le spiegazioni fornite, le aspettative, le esperienze terapeutiche precedenti, il senso di sicurezza o anche il contesto in cui viene proposto l’intervento costituiscono ciò che la letteratura descrive in particolare come effetti contestuali.

Sarebbe però esagerato attribuire una parte precisa del risultato terapeutico solo a questi fattori. I dati recenti dimostrano proprio che quantificarli è metodologicamente complesso. Una revisione sistematica pubblicata nel 2024 sul dolore muscoloscheletrico cronico non ha riscontrato alcun beneficio clinicamente significativo chiaramente dimostrato quando questi fattori contestuali venivano volutamente potenziati, con un livello di certezza delle prove basso.

Questo non significa che debbano essere ignorati.

Significa piuttosto che il rapporto terapeutico, le informazioni fornite al paziente e il modo di comunicare devono essere considerati come componenti della cura senza attribuirvi poteri terapeutici che i dati non consentono di affermare.

La rassicurazione ne è un buon esempio.

Rassicurare non significa promettere al paziente che «va tutto bene». Si tratta di spiegargli cosa si può ragionevolmente dedurre dalla valutazione clinica, cosa rimane incerto e perché alcuni elementi possono essere rassicuranti. Questo approccio aiuta a costruire un percorso di cura coerente senza trasformare la comunicazione in un intervento magico.

Magari standardizziamo l’elemento difettoso

È proprio qui che la domanda iniziale diventa particolarmente interessante.

Invece di chiedere:

«Avete una terapia standardizzata?»

potremmo magari chiedere:

«Avete un metodo abbastanza rigoroso e riproducibile per valutare se il vostro trattamento funziona?»

Perché l’individualizzazione del trattamento non esime mai dalla valutazione dei suoi risultati.

Anzi, la rende ancora più necessaria.

Se due pazienti ricevono trattamenti diversi perché le loro situazioni, aspettative e obiettivi sono diversi, diventa fondamentale disporre di elementi che permettano di determinare se queste strategie producano effettivamente i cambiamenti desiderati.

Potremmo così accettare una certa variabilità terapeutica, pur esigendo maggiore rigore nella misurazione dei risultati.

Ma cosa significa davvero «stare meglio»?

Questa questione diventa fondamentale soprattutto quando si parla di dolore cronico.

L’eliminazione del dolore è, intuitivamente, un obiettivo auspicabile. Ma non può sempre essere l’unica misura del successo terapeutico.

Il dolore cronico viene generalmente definito come un dolore persistente o ricorrente da più di tre mesi. Le sue ripercussioni possono riguardare contemporaneamente le funzioni fisiche, le attività quotidiane, il lavoro, il sonno, lo stato emotivo o anche la partecipazione alla vita sociale.

Un paziente il cui dolore scende da 7 a 5 su 10, ma che torna al lavoro, ricomincia a camminare, dorme meglio e non ha più paura di certi movimenti, ha fatto progressi?

Probabilmente, prima di rispondere, bisognerebbe almeno valutare queste diverse dimensioni.

Al contrario, una diminuzione momentanea dell’intensità del dolore senza cambiamenti nelle attività, nelle funzioni o negli obiettivi importanti per il paziente non basta necessariamente per concludere che ci sia stato un miglioramento complessivo.

Le linee guida IMMPACT, elaborate per la ricerca sul dolore cronico, hanno proprio sottolineato questa multidimensionalità. In particolare, suggeriscono di prendere in considerazione il dolore, il funzionamento fisico, quello emotivo, la percezione complessiva di miglioramento riferita dal paziente, i sintomi e gli eventi avversi, nonché l’aderenza alla terapia.

Anche se queste raccomandazioni sono state elaborate per gli studi clinici e non costituiscono un protocollo obbligatorio per la pratica osteopatica quotidiana, la loro logica è particolarmente interessante: un dolore complesso probabilmente non dovrebbe essere valutato con un unico parametro.

Misurare senza trasformare la visita in un laboratorio

La difficoltà sta quindi nel trovare un equilibrio.

Moltiplicare i questionari può produrre una quantità considerevole di dati senza necessariamente migliorare la decisione clinica. Al contrario, limitarsi a chiedere «Allora, va meglio?» espone a una valutazione soggettiva difficilmente comparabile da una visita all’altra.

Tra questi due estremi esiste probabilmente una via di mezzo.

Una semplice misurazione dell’intensità del dolore può essere abbinata a un indicatore funzionale adatto alla situazione clinica e a una valutazione complessiva del cambiamento riferita dal paziente.

A seconda della situazione, diversi PROM possono completare questa valutazione. L’importante probabilmente non è accumulare strumenti, ma selezionare quelli che misurano davvero ciò che conta per quel paziente e riutilizzarli con sufficiente costanza per osservare un’evoluzione.

La letteratura sottolinea inoltre che non tutti i PROM utilizzati nel dolore cronico hanno le stesse caratteristiche metrologiche e che un numero significativo di studi continua a esplorare solo una parte delle dimensioni raccomandate.

La misurazione deve quindi rimanere al servizio della pratica clinica.

Dal dolore all’obiettivo del paziente

Esiste infine una misura particolarmente semplice e talvolta sottoutilizzata: l’obiettivo definito insieme al paziente.

Riuscire a camminare di nuovo per trenta minuti.

Dormire una notte senza essere svegliato più volte dal dolore.

Ricominciare gradualmente a correre.

Riuscire a prendere in braccio il proprio bambino.

Tornare al lavoro.

Ridurre la paura legata a certi movimenti.

Questi obiettivi riportano la valutazione nella vita reale.

Permettono inoltre di distinguere tra una semplice variazione di un sintomo e un miglioramento significativo per la persona. Del resto, i lavori di IMMPACT sottolineano da tempo la necessità di distinguere tra differenza statistica e rilevanza clinica del cambiamento osservato.

Questo approccio cambia anche la nostra concezione del successo terapeutico.

In alcuni casi di dolore persistente, l’obiettivo realistico non sarà necessariamente l’assenza totale di dolore. Potrebbe invece essere quello di aumentare la funzionalità, l’autonomia, la fiducia nel movimento e la partecipazione alle attività importanti, nonostante la persistenza di una certa sintomatologia.

Rivalutare per decidere

Alla fine, lo scopo della misurazione non è quello di aggiungere un altro dato alla cartella clinica del paziente.

Deve portare a una decisione.

Se il paziente sta facendo progressi verso gli obiettivi fissati, la strategia può essere portata avanti o gradualmente ridotta.

Se invece non fa progressi, la misurazione deve spingerci a riflettere.

La nostra ipotesi iniziale è ancora valida?

L’obiettivo terapeutico era realistico?

Il trattamento proposto risponde davvero al problema individuato?

Ci sono fattori che non abbiamo considerato a sufficienza?

Dobbiamo cambiare strategia, chiedere un secondo parere, collaborare con un altro professionista o interrompere il nostro intervento?

Forse è proprio qui che sta una delle funzioni più importanti della standardizzazione: non dirci come trattare tutti i pazienti, ma impedirci di continuare all’infinito una strategia solo perché ci sembra valida.

Standardizzare l’elemento giusto

L’opposizione tra trattamento standardizzato e trattamento personalizzato è probabilmente troppo semplicistica.

Alcuni aspetti della gestione devono essere standardizzati: l’individuazione delle situazioni che richiedono un rinvio, alcuni elementi del ragionamento clinico, la definizione degli obiettivi, la tracciabilità, l’uso appropriato di strumenti convalidati e, soprattutto, la rivalutazione.

Altri aspetti devono invece mantenere la capacità di adattarsi al paziente.

La sfida, quindi, forse non è scegliere tra standardizzazione e personalizzazione.

Si tratta piuttosto di capire cosa merita di essere standardizzato e cosa deve rimanere personalizzato.

Una stessa diagnosi può richiedere la stessa attenzione clinica e gli stessi requisiti di valutazione senza necessariamente richiedere esattamente lo stesso trattamento.

Questa distinzione potrebbe rappresentare una strada interessante per l’evoluzione delle nostre pratiche.

Forse non c’è bisogno di rendere tutti i nostri trattamenti identici per rendere più rigorosa la nostra gestione dei casi.

Dobbiamo invece essere in grado di spiegare perché interveniamo, cosa cerchiamo di modificare, come lo misureremo e quando accetteremo di cambiare strategia se non funziona.

La standardizzazione non sarebbe quindi più quella del gesto.

Diventerebbe quella delle nostre esigenze cliniche.

Pascal Pagano.

Riferimenti

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